Подписанный Дмитрием Медведевым закон об охране здоровья россиян по мере своего формирования вызывал критику и споры. Несколько тем были особенно острыми: вопрос об орфанных лекарствах для больных с редкими заболеваниями, вопрос абортов, вопрос паллиативной помощи, само понятие которой отсутствовало в российском законодательстве, вопрос трансплантации органов и вопрос идеологии и философии принимаемого закона и соотнесенности его с правами человека. Не последний вопрос — соотношение платной и бесплатной медицинской помощи, о ценах на лекарства и различных социальных льготах в этой связи.

Предложения о поправках в законопроект продолжали поступать даже тогда, когда документ уже отправили на подпись президента. Так, к Дмитрию Медведеву обратились более 50 родительских организаций. В Ассоциации родительских комитетов и сообществ заявили, что в процессе доработки законопроекта замечания и предложения общественности практически не были учтены.

Философия медицины

Происходит очевидная смена приоритетов медпомощи. Теперь это не спасение и помощь в первую очередь, а бесплатная охрана здоровья.

Во-первых, пару лет назад уже появилось разделение на «скорую» и «первую» помощь: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан тогда дополнили статьей 191 «Оказание первой помощи». В ней определено, что первая помощь оказывается гражданам и иным лицам до оказания медицинской помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными ее оказывать по закону или по специальному правилу и имеющими соответствующую подготовку.

При этом из статьи 39 Основ исключили положение, касающееся определения понятия первой помощи как вида скорой медицинской помощи. Кроме того, появились соответствующие изменения в : слова «первая медицинская помощь», «первая доврачебная помощь», «доврачебная помощь» заменяются словами «первая помощь».

Социальные последствия такого различения очевидны.

Во-вторых, в «Целях» нового Федерального закона отмечается: «К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность». Другими словами, ПБЮЛ в рыночной палатке по статусу теперь тоже может быть медицинской организацией со всеми правами и вытекающими последствиями.

В-третьих, качество медицинской помощи определяется ее соответствием «стандартам». Стандарты – унифицированная совокупность медицинских процедур, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи при определенном заболевании. Однако если медицинская помощь рассматривается теперь как услуга, о ее качестве должен говорить только и исключительно тот, кому эту услугу – бесплатно или платно – оказывают. Кроме того, как известно, медицина должна лечить людей, а не заболевания по списку с установленными процедурами. Плановую экономику уже приходилось наблюдать в действии, теперь, похоже, можно будет увидеть и плановую медицину.

Интересно, что этот вопрос четко разделил экспертов по их политическим пристрастиям. Эксперты-либералы, например, Ирина Ясина и Лариса Попович, недовольны именно отсутствием в законе точных и жестких формулировок: кому и что положено? сколько это стоит? кто будет за это платить? Поэтому они называют закон «лукавым» — обещано многое, но что именно – неясно, неясно и то, из каких источников будут изыматься средства на медицинскую помощь.

Эксперты, ориентирующиеся на идеал социального государства, все еще закрепленный в Конституции РФ, критикуют новый закон, исходя из общих опасений, высказанных уже при принятии закона о коммерциализации бюджетной сферы (см., например, материал «Филантропа» на эту тему).

Битва вокруг органов

Очевидно, что современная медицина не может существовать без трансплантологии. С другой же стороны, эта тема является остро дискуссионной и в западных странах, и в России. Известное дело «московских трансплантологов» в 2005 году фактически парализовало все операции по пересадки органов в РФ и заставило выработать законодательные нормы на этот счет.

Новый закон закрепляет правовые основы регулирования отношений по трансплантации органов и тканей, однако не всех в этой его части устраивает.

Например, еще на дебатах в Госдуме депутат от КПРФ Нина Останина отмечала: «Норма о том, что достаточно устного согласия детей на изъятие органов, может быть весьма опасной». Тогда замминистра здравоохранения и социального развития Вероника Скворцова пояснила, что благодаря такой норме операции по трансплантации тканей и органов в большем объеме смогут производиться внутри страны.

Все же, сомнения остаются: во-первых, сами формулировки нового закона не радуют: например, в п.9 ст.2 медицинская деятельность определяется, в том числе, как «деятельность по заготовке органов и тканей». Причем (Ст.43 п.4): «Пересадка органов и (или) тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия реципиента, достигшего восемнадцатилетнего возраста, а в отношении несовершеннолетнего или признанного недееспособным реципиента – при наличии информированного добровольного согласия одного из его родителей или иного законного представителя». Пункт 5 43 статьи, правда, оставляет право еще живому (находящемуся при смерти, в состоянии аффекта, недвижимому) гражданину «в устной форме в присутствии свидетелей выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и (или) тканей из своего тела после смерти».

С детьми и недееспособными же картина хуже. Ст.43 п.7 можно понимать как позиционирование всех несовершеннолетних и недееспособных в качестве источника донорских органов по умолчанию, а один из родителей или иной законный представитель может заявить лишь о несогласии, и то в устной форме.

Будем надеяться, что это – преувеличенные страхи и опасения, однако эта тема активно обсуждается блогерами в интернете (одна из самых резких позиций – здесь).

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь — раздел медицины, призванный облегчить состояние больного, когда возможности радикального лечения уже исчерпаны, например: паллиативные операции неоперабельного рака, купирование тягостных симптомов и боли. Кроме онкологии и других неизлечимых заболеваний, паллиативная помощь применяется и для работы с наркозависимыми. Еще одна большая и сложная тема паллиативной помощи – хосписы.

Общественное мнение в России неоднозначно относится к этой части современной медицины. Здесь можно встретить и прямой цинизм, — мол, зачем лечить умирающих, если они все равно умрут, и моралистскую риторику, – зачем помогать наркоманам, если они сами себя обрекли на страдания. Вопрос паллиативной помощи непосредственно связан с представлением о человеческом достоинстве – каков уровень человеческого достоинства в обществе, таково и отношение к паллиативной помощи.

Новый закон дает следующее определение: «Паллиативная помощь является комплексом медицинских мероприятий, оказываемых гражданам, страдающим неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими заболеваниями, с целью повышения качества жизни пациентов и членов их семей». Она осуществляется специально подготовленными работниками бесплатно в объёме госгарантий и платно.

Появление этого раздела в законодательстве можно только приветствовать, но неясными остаются «стандарты», действующие в этой области и региональная реальность паллиативной помощи.

Аборты

С одной стороны, закон вводит профилактическую меру против абортов: «неделю тишины». Если срок беременности меньше 11 недель, то в течение семи дней со дня поступления в клинику делать аборт запрещено. При сроке более 11 недель женщине предоставят 48 часов на размышления. Это решение было поддержано представителями Русской Православной Церкви.

С другой же стороны, теперь несовершеннолетние имеют право на «прохождение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию, оказание медицинской помощи в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации» (ст.50). Все взаимоотношения детей и врачей теперь будут возможны без уведомления родителей и учета их мнения. Фактически, начиная с 15 лет несовершеннолетние получили право на самостоятельное и тайное решение об аборте.

Орфанные лекарства

В российском законодательстве до сих пор отсутствовало понятие «редкие заболевания» и «орфанные лекарства» для лечения редких заболеваний, поэтому для этих препаратов не были предусмотрены таможенные и иные льготные регламенты.

За создание списка орфанных лекарств много боролась Чулпан Хаматова, которой удалось получить поддержку в этом вопросе у Владимира Путина. Признание орфанных лекарств – безусловно позитивный шаг. Однако в этой части принятый закон существенно не отличается от представленного в свое время законопроекта.

Как уже писал «Филантроп», президент Национальной ассоциации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика», руководитель группы по клиническим регистрам пациентского совета при Минздравсоцразвития РФ Светлана Каримова отмечала, что повод для опасений дают те положения законопроекта, согласно которым полномочия составлять перечни угрожающих жизни и орфанных (редких) заболеваний будут переданы на региональный уровень. Это может ущемить права пациентов, нуждающихся в дорогостоящем лечении.

Экономические и организационные проблемы. Деньги и полномочия

Закон уточняет и различает полномочия федеральных и региональных органов власти. К ведению федеральных органов относятся меры по спасению жизни людей при чрезвычайных ситуациях, организация медицинской эвакуации, внедрение передовых медицинских технологий, контроль за качеством медпомощи. Организация оказания неотложной и скорой медицинской помощи, ранее находившаяся в ведении органов местного самоуправления, теперь закрепляется за региональными властями.

Означает ли это, что органы самоуправления могут в переходном процессе резко сократить финансирование скорой помощи и медицинских учреждений вообще? Такое подозрение, например, высказывал Василий Власов, президент общества доказательной медицины.

За региональными же властями закреплено и финансирование дорогостоящего лечения орфанных заболеваний, а также – составление их списков и установление разного рода льгот при проведении операций и покупках лекарств.

Утвержден перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований, а также перечень льготных лекарственных средств (ст.79,п.2.2.и 2.5). При необходимости приобретения лекарства за свой счёт врач, рекомендующий его приём, обязан сообщить приблизительные данные о стоимости рекомендуемого, а также информировать о возможности получения соответствующего лекарственного препарата, медицинского изделия безвозмездно.

Если пациент нуждается в лекарстве, не вошедшем в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЖНВЛП) или в обследовании, лечении, не рекомендуемом стандартами, то оплачивается разница между стоимостью нужного лекарства или вмешательства и рекомендованного ЖНВЛП и стандартами (ст.79, п.6.5).

«Допустим, у больной раком молочной железы с метастазами в кости непереносимость анастразола, внесённого в ЖНВЛП, стоимостью 7000 рублей. В таком случае ей нужно предложить приём препарата этой же группы ингибиторов ароматазы – летрозола стоимостью 7800 рублей. Пациентка должна будет заплатить разницу в стоимости, то есть 800 рублей. А сейчас можно получить летрозол бесплатно, по КЭК (клинико-экспертной комиссии)», — разъясняют на «Портале для пациентов».

Отметим, что разработанный Минздравом в начале 2010 году перечень ЖНВЛП, который вводит обязательную госрегистрацию цен на лекарства из этого списка, вызвал массу критических замечаний со стороны медицинского сообщества. Более того, эксперты отмечали, что задача подобного списка лекарств, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения, — не ценовое регулирование, а указание, что это перечень доступных препаратов льготного отпуска.