Современные люди во всех сферах жизни хотят больше участия, хотят иметь право голоса, хотят больше понимать и влиять на процесс принятия решений. Это относится и к медицине, где от процесса общения врача и пациента зависят не только комфорт и удовлетворенность пациента, но и правильность диагноза и успешность лечения. 

В 2021 году Московская городская онкологическая больница №62 проводит программу совершенствования навыков эффективной коммуникации с пациентами для врачей и медицинских сестер. Это первое для больницы №62 столь масштабное обучение медицинского персонала так называемым soft skills. Команда проекта учитывала специфику каждого отделения и индивидуальные особенности врачей. Несмотря на общую онкологическую специфику, внутри больницы находится  огромное количество подразделений: это врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи-патоморфологи, радиологи, реаниматологи, различные диагностические отделения. 

Занятия проводила Анна Сонькина-Дорман — врач-педиатр, специалист паллиативной медицины и преподаватель Международной ассоциации по общению в медицине, основатель и преподаватель медицинской школы «СоОбщение».

Виктория Агаджанова, директор фонда помощи взрослым «Живой», поговорила с Анной Сонькиной-Дорман о проекте, особенностях общения врачей и пациентов и о том, почему пациентам важно участвовать в обсуждении даже сложных видов лечения.

Программа реализуется в рамках проекта благотворительного фонда помощи взрослым «Живой» — победителя конкурса «Школа филантропии» благотворительной программы «Эффективная филантропия» Благотворительного фонда Владимира Потанина. 

Анна Сонькина-Дорман

— Анна, расскажите, как начинался этот проект?

— К нам в школу «Сообщение» обратились представители больницы №62. К нам часто обращаются больницы и клиники, но обычно нам не удается договориться: руководители хотят быстрых конкретных и измеримых результатов – и часто, к сожалению, даже не результатов, а «галочки» — и не хотят ввязываться в длительный, не очень предсказуемый, потенциально рискованный и требующий от них каких-то затрат процесс. Менять любые процессы в устоявшемся коллективе очень трудно, а коммуникацию особенно. Такое обучение не может быть насильственным, это просто не принесет эффекта. Оно должно быть добровольным, а значит надо потратить какое-то время и ресурсы на создание у сотрудников мотивации на обучение. 

Руководство больницы №62 понимало, что есть проблемы в коммуникации, и ставило задачу их хотя бы отчасти устранить. Руководство не только смогло понять все сопряженные с попыткой изменить коммуникацию в огромной больнице сложности и риски, но и согласилось с нашими условиями сотрудничества и выделило для этого ресурсы. 

— Какие особенности в общении существуют в медицинских учреждениях по сравнению с другими сферами?

— Во-первых, общение в рамках оказания медицинской помощи – не просто элемент сервиса, а ключевой инструмент медицинского процесса. От него зависят не только комфорт и удовлетворенность пациента, но и правильность диагноза, и успешность лечения. 

Во-вторых, у медицинских работников в силу того, что их образование в значительной степени научное, существуют некоторые особенности в общении с пациентами, иногда мешающие процессу обмена информацией и выстраивания отношений. Например, диагностическое мышление врача заставляет его задавать пациенту очень закрытые вопросы, хотя открытые вопросы доказанно дают больше информации за меньшее время. 

«Когда болеет взрослый — плохо всем»: Виктория Агаджанова

Или другой пример: медицинское образование всегда ставит перед будущим врачом задачу поставить диагноз и назначить самое правильное лечение. При этом исследования показывают, что приверженность пациентов лечению выше, когда они участвовали в принятии решения и выборе правильного для них лечения, чем когда они получили от врача однозначные предписания. 

— Какие самые распространенные проблемы в коммуникациях в медучреждениях?

— На этот вопрос трудно ответить, потому что в России в медучреждениях редко ведутся подобные исследования. Я могу говорить только о распространенных проблемах в коммуникации тех врачей, которые у нас учатся: это — дефицит слушания, использование только закрытых вопросов, невнимание к мыслям, тревогам и ожиданиям пациента, преждевременные и потому неэффективные объяснения, дефицит эмпатии, неумение структурировать консультацию, злоупотребление медицинским жаргоном и т.д. 

Если бы при этом мы начали изучать, какие проблемы больше всего влияют на пациентов и на результаты лечения в отдельно взятых учреждениях, результаты могли бы нас удивить.

Например, в одной австралийской больнице провели большое исследование: расспросили пациентов о том, что им нравится и не нравится в том, как с ними общаются сотрудники больницы. Оказалось, что самых значимых и влияющих на уровень стресса и понимания у пациентов проблем две: никто не представляется и почти никто не спрашивает, какие у пациента есть вопросы или проблемы. С сотрудниками провели короткое обучение, в котором рассказали об этих результатах, попросили всегда представляться и называть свою роль (врач, медсестра и т.д.) и научили задавать открытые вопросы: «что вас беспокоит?» и «какие сегодня есть проблемы?» вместо привычных для больницы «как прошла ночь?», «был ли стул?» или «как ваша тошнота?». Через три месяца показатели удовлетворенности пациентов, которые больница постоянно собирает, резко возросли.  

— Вы стремитесь внести в медконсультации принцип партнерских отношений врача и пациента. Расскажите о нем.

— Смысл очень простой: в традиционной модели общения пациент играет пассивную роль, тогда как врач определяет темы для обсуждения, добывает нужную ему информацию, дает пациенту столько информации, сколько считает нужным, и сообщает пациенту принятое решение о лечении. 

В партнерской модели врач может позволять пациенту участвовать в определении повестки консультации, то есть в наборе тем, которые будут обсуждаться.

Он может дать пациенту возможность сказать то, что тот считает важным, в том числе высказать свои мысли, тревоги и ожидания. Он может показать уважительное отношение к мыслям и эмоциям пациента, даже если они кажутся неправильными или необоснованными. Врач может с каждым пациентом определять, какая информация и сколько информации ему нужно, и давать ее так, чтобы был диалог, а не монолог. И последнее: врач может вынести процесс принятия решений о лечении из своей головы и/или ординаторской или консилиума на обсуждение с самим пациентом.  

— Какие цели обучения поставили вы?

— В первую очередь не навредить. Если подойти к этому неосторожно, можно очень сильно дискредитировать саму идею коммуникации как чего-то, что можно улучшать. Кроме того, люди, которых заставляют ходить учиться чему-то, что они не понимают и не ценят, могут терять доверие к руководству. Такие конфликты в коллективе всегда вредят пациентам. 

Другая цель – создать в коллективе мотивацию на обучение. Мы это делаем принципиально двумя способами. Первый: мы приглашаем на обучение к нам в школу только тех, кому это интересно. Эти люди приходят для себя, для своего собственного профессионального развития. Они многое берут и внедряют в свою практику и таким образом «заражают» других. Второй способ: мы работаем над исследованием, которое должно показать, какие главные проблемы есть в больнице, чтобы потом прийти с этими результатами к сотрудникам с предложением более короткого и точечного обучения, направленного не на развитие коммуникативных навыков в целом, а на исправление конкретных актуальных проблем.  

Анна Сонькина-Дорман (слева). Фото предоставлено пресс-службой

— Расскажите о программе и формате обучения?

— Мы приглашаем сотрудников больницы на наши курсы, программа которых универсальна и построена на международных рекомендациях о том, какие есть задачи консультирования и чему стоит вообще учить врачей. 

Форматов три: интенсивный двухдневный очный курс, продленный очный курс, состоящий их 5 занятий 1 раз в неделю, и продленный онлайн курс. Важнейшая особенность нашей методологии – что мы всегда как минимум показываем, как максимум даем участникам самим потренироваться с симулированным пациентом. Это специально обученный актер, у которого очень непростая задача: честно и гибко играть пациентов (самых разных) и давать честную, конструктивную, не отягощенную медицинскими или психологическими знаниями и амбициями обратную связь в формате «когда вы сказали/сделали то-то, я подумала/почувствовала то-то». Без симулированного пациента, как показывают исследования, обучение навыкам общения не приводит к изменению поведения. 

— Кто ваши ученики, какие у них были запросы?

— Врачи и медсестры из разных отделений больницы. Запросы чаще всего у всех похожие: как предотвращать и разрешать конфликты, как сообщать плохие новости, как реагировать на сильные эмоции, как укладываться в ограниченное время и как договариваться с коллегами. 

— Какие сложности в коммуникациях самые «непробиваемые»? Что сложнее изменить?

— С точки зрения обучения конкретных людей сложнее всего изменить две вещи: привычку к конфронтации и чтение мини-лекций. 

Первое – это про поведение при столкновении с конфликтующими взглядами, то есть когда пациент что-то не то думает или неправильно понимает или высказывает нереалистичные пожелания. Привычку вступать в спор и не слышать собеседника очень тяжело изменить, ведь это еще и национальная наша особенность. 

«Врачи и родители часто не слышат друг друга». Почему нужно юридическое просвещение в сфере медпомощи

Чтение мини-лекций – это когда врач, объясняя что-то, выдает сложный и часто не полностью нужный пациенту монолог, часто даже не глядя на него и, соответственно, не видя, что пациент уже потерял нить и перестал воспринимать. 

Но есть «непробиваемое» и в другом смысле: что-то, что люди довольно легко научаются делать, но среда, в которой они работают, не позволяет или не поддерживает этого. Это, например, выяснение мыслей, тревог и ожиданий конкретного пациента. При существующем порядке вещей мысли и страхи пациента не надо никуда записывать, их не учитывают, когда обсуждают пациентов в ординаторских, о них никому в команде не интересно знать. Поэтому даже врач, научившийся их выявлять, не делает этого на рабочем месте, потому что не видит от этого пользы. 

Такая же ситуация с совместным принятием решений: люди научаются это делать и хотели бы это внедрить в практику, но в реальности решения принимает консилиум на основе утвержденных стандартов. Из-за наших законов мнение пациента часто не может быть учтено, как бы нам того ни хотелось. 

— Какие моменты казалось бы лежали на поверхности, а чтобы их обозначить и исправить понадобилось ваше обучение?

— Что можно не бояться слушать пациентов.

— Какие интересные наблюдения вы сделали? 

— Самое важное наблюдение (скорее предположение) – что люди, которые лечатся в 62 больнице, очень стараются себя «хорошо вести», потому что это для них последняя инстанция.

Если поссоришься или не понравишься здесь, то куда дальше идти? Лучше не спорить, не задавать слишком много вопросов, не приставать со своими идеями и страхами.

Из-за этого большинство сотрудников не видят проблем в коммуникации: в основном пациенты тихие, послушные и исполнительные, а те, кто шумит и сопротивляются, просто неадекватные, с ними все равно ничего не сделаешь. Это — прямое следствие того, как у нас устроены здравоохранение и онкологическая помощь. 

Самый интересный кейс был про ситуацию, когда у пациентки опухоль вела себя крайне нетипично, и врач сама не знала – и консилиум не знал – какой из двух вариантов лечения лучше. Это очень интересная техника: не взять на себя всю ответственность за решение, но и не оставить пациента одного в принятии решения, но вместе сопоставить имеющиеся научные данные с ценностями и предпочтениями пациентки. 

— Каких результатов удалось добиться? 

— Можно отметить высокую удовлетворенность от обучения, хорошие отзывы учеников. Эффект распространения мотивации на обучение точно есть: люди приходят на занятия, потому что им об обучении рассказали коллеги, которым они доверяют. Есть обратная связь, что людям, прошедшим обучение, стало полегче работать. 

Пока еще нет рутинного измерения ситуации в целом.

— В медицинских ВУЗах есть подобные обучающие программы? Если нет, почему? 

Уже есть, хотя в недостаточных объемах и совсем плохого качества. На вопрос «почему» даже не буду стараться отвечать что-либо кроме: «так сложилось исторически». 

Чтобы это преподавать, надо хорошо понимать принципы эффективного общения и уметь их использовать, плюс методология преподавания очень сложная. У нас пока ВУЗы доверяют эти короткие программы психологам или преподавателям, не умеющим этого делать, а вкладываться в их профессиональное развитие в этом направлении не готовы и не имеют ресурсов. Я вложила очень много собственных денег и времени в то, чтобы научиться это преподавать. У ВУЗов таких денег на каждого преподавателя нет. 

— Возможно ли лишь обучением врачей изменить ситуацию или многое зависит и от пациентов? 

— Пациентов, особенно онкологических, не надо трогать, им и так страшно, больно и непонятно. Я очень твердо на этом стою.

Ответственность за качественное общение лежит на нас, профессионалах.

Другое дело, что только обучением без сбора данных и аудита в отдельно взятом учреждении сильных перемен не добьешься.

— Возможно ли масштабировать ваш проект в регионы и как это можно сделать?

— Я не уверена, что это нужно делать. Сначала надо в каждом конкретном регионе, в каждом городе, каждой больнице и каждом отделении изучать ситуацию и выявлять проблемы. Нельзя лечить больного, не поставив диагноз. С большой вероятностью коммуникация – не самая главная проблема в регионах, где не хватает врачей, лекарств, перевязочных материалов, оборудования, где плохое образование, нет доступа к международным базам данных и библиотекам и так далее. Бессмысленно учить коммуникации врача, который плохо знает свою специальность, не успевает или просто не умеет читать научные журналы, принимает по 50 пациентов в день, может сделать УЗИ только 10 пациентам в неделю, а МРТ и того меньше и должен при этом отчитываться, что всем вовремя оказал помощь согласно медико-экономическому стандарту. 

— Как вы считаете, в целом в нашем обществе у людей есть проблемы в коммуникациях? 

— Конечно, есть. Мы родились, воспитаны и живем в авторитарной стране, где на всех уровнях принято злоупотреблять властью и угнетать слабых: в семьях, в детском саду и школе, в ВУЗе, в компаниях и НКО, в федеральных ведомствах, в больницах, оперных театрах и даже подъездных чатах. Мы не доверяем и даже побаиваемся друг друга. И мы вроде бы хотим жить более цивилизованно, но еще не умеем. Вот и учимся потихоньку.