Слово «психиатрия» вызывает у обычного жителя постсоветского пространства мрачные ассоциации. Оно и понятно: несколько поколений людей были приучены государственной системой к тому, что человек с психическими отклонениями – неприятный и опасный изгой общества. Случаи интеграции таких людей, да и вообще инвалидов в общество были редкими исключениями. Плюс к тому советская психиатрия скомпрометировала себя, как ещё один инструмент для репрессий со стороны власти по отношению к инакомыслящим. 

Эта сфера медицинского обслуживания осталась чрезмерно консервативной и во многом репрессивной по сей день. Сама система психиатрической помощи малопрозрачна не только для стороннего наблюдателя, но и для того, кто с ней соприкасается. Один из характерных примеров: ещё недавно человек, которого официально признали недееспособным, оказывался поражённым в большинстве гражданских прав.

Некоторое время назад появилось понятие частичной дееспособности – насколько это изменение законодательство прогрессивно, а также о разных причинах злоупотреблений правами клиентов в сфере психиатрической помощи рассказывает начальник консультативно-правового отдела Санкт-Петербургской ассоциации общественных объединений родителей детей-инвалидов (ГАООРДИ) Ольга Безбородова: 

Закон о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при её оказании – хороший закон и на сегодняшний день он гораздо позитивнее эволюционировал, чем, например,  Гражданский кодекс. Но никакие правила не будут действовать, если у человека нет внутренней культуры. Люди с психическими отклонениями – одна из самых слабозащищённых категорий граждан, поскольку некоторые из них даже не могут понять, хорошо по отношению к ним поступают или плохо. А их родственники или опекуны тоже часто не могут сформулировать, в чём беда, просто видят, что после оказания психиатрической помощи положение их подопечных ухудшается, обращаются к нам и говорят, что надо менять что-то в законах. Им приходится объяснять, что можно изменить всё законодательство, сделать его практически идеальным, но это не будет гарантией улучшений, если рядом с нуждающимися в помощи окажутся те, кто даже не пытается понять, как правильно вести себя с такими людьми. Нужно ведь не просто знать некие правила, а быть и отчасти педагогом, и понимать медицинскую проблематику. Вот, например, одна мама пришла к нам и рассказывает, что её сын находится вроде бы в хорошем психоневрологическом интернате, но его поместили в надзорную палату. Как вы думаете, улучшится или ухудшится состояние человека, если его поместят в палату, где находится 40 человек, привязанных к кроватям? Но родители боятся что-то возразить.

А что касается законодательства, то инструментарий, который есть на сегодняшний день, достаточно обширен по сравнению с тем, что было раньше, когда нормы международного права не были составной частью российской правовой системы. Сейчас уже в школах говорят о том, что у всех людей от рождения есть права, но человек учится этими правами пользоваться по мере взросления, а главное, человека этому учит. А недееспособный человек – это тот, у кого права есть, но реализует он их с помощью другого человека, опекуна.

В 2008-м году Конституционный суд определил, что к 2014-му году должно вступить в силу понятие о частичной дееспособности. С моей точки зрения, это не решает проблему. Всё равно, влиять на жизнь конкретного человека, имеющего психические отклонения, будут конкретные сотрудники органов опеки или психоневрологического интерната. И если эти сотрудники не будут относиться к своим подопечным, как к людям, если будут видеть в них, например, источник своих доходов, едва ли что-то изменится. Должны быть у человека какие-то ещё регуляторы его поведения, кроме норм права. А те, кто, работая в этой сфере, не черствеют душевно, остаются отзывчивыми, в конечном итоге выгорают – у нас же нет службы, отвечающей за их психологическое сопровождение.

Что такое частичная дееспособность практически? 

О. Б.: Разные психиатрические заболевания предполагают разную степень правового ограничения. Например, кто-то вправе распоряжаться личными вещами без разрешения опекуна, кто-то вправе потратить какие-то свои деньги, сделав покупки в магазине, где его знают, но при этом такие люди не могут без опекуна распоряжаться своей недвижимостью.

Каждая степень правового ограничения привязана к конкретным диагнозам. Насколько эти привязки корректны?

О. Б.: Они некорректны. Если говорить об установлении инвалидности, то сам по себе диагноз не влечёт за собой инвалидизацию, её влечёт за собой стойкое проявление нарушения тех или иных функций. В случае признания человека дееспособным или недееспособным было бы целесообразно также исходить не из диагноза, как такового, а из его проявлений, из того, насколько эти проявления мешают нормальной жизнедеятельности человека.

Есть ли в вашей практике случаи, когда человеку, несправедливо лишённому статуса дееспособного, удалось этот статус вернуть?

О. Б.: Такие случаи есть, и их не так уж мало. Но всё зависит от того, какая мотивация у тех, кто окружает этого человека. Например, большая любовь – девушка полюбила молодого человека, признанного недееспособным, и добилась для него отмены этого статуса. Или родные человека осознали, что он дееспособен. Или если у человека нет родных, и он попал в систему интернатов, то его интересы стал защищать кто-то из волонтёров. Что касается вообще установления недееспособности, то часто решение принимают родители. Я часто сталкиваюсь с ситуациями, когда человек явно недееспособен, а родители, понимая, что его ждёт в случае изменения его правового статуса, оставляют его официально дееспособным.

Есть два взгляда на эту проблему. Как по-вашему, что лучше в наших российских реалиях – признать тяжёлого ментального инвалида недееспособным в расчёте на то, что после смерти родителей о нём тогда гарантированно позаботится государство, или всё-таки до последнего держаться за дееспособность?

О. Б.: Я бы не оформляла недееспособность. Потому, что гораздо результативнее добиваться качественной медицинской реабилитации, в первую очередь диагностики, потом – грамотного подбора препаратов. С диагностикой у нас сложно. Вот пример: приходит женщина, у неё взрослый сын аутист, а на фоне аутизма ещё и какая-то психиатрическая проблема. И он шесть лет сидит на каких-то мощных психотропных препаратах, которые, накладываясь на аутизм, дают отрицательный эффект. И никто за эти шесть лет, в том числе и мама этого человека, не потребовал изменения курса медикаментозного сопровождения. А в таком случае должен собираться консилиум специалистов и ставить вопрос о том, что если от назначенной терапии состояние пациента ухудшается, значит, надо что-то менять. Ещё более вопиющий случай: врач назначает трёхлетнему ребёнку галоперидол. Можно ли назвать такого врача специалистом в своей области?

Многие диагнозы сами по себе вообще не предполагают применения психотропных препаратов – тот же аутизм. Но часто врачи назначают такие препараты просто по факту того, что у человека особенности психики…

О. Б.: Должно быть так: есть международное право, все остальные решения должны отталкиваться от него. Но у нас ведь как говорят: да, международное право – это хорошо, но в интересах экономики мы стараемся сокращать расходы. Как? Назначаем более дешёвые варианты терапии. Галоперидол – это дёшево. Когда в каждом районе у нас появились реабилитационные центры, проблема толком не решилась – потому, что эти центры устроены для людей с лёгкими нарушениями. Реабилитационная работа с более тяжёлым ментальным инвалидом требует и больших затрат, и в эти центры таких людей не берут. При всём при этом сейчас на сайте Министерства здравоохранения опубликован перечень стандартных услуг – пусть и не для всех болезней. Но это лично меня в тех пунктах, которые я сама просматривала, всё устраивает. Я видела реакцию врачей, когда им говорят об этом стандарте и предъявляют претензию, например, что семья ожидает нужного специалиста для ребёнка уже полтора года. Если родители пообещают врачам написать заявление на весь перечень указанных в стандарте услуг, специалиста их ребёнку могу прислать в тот же день. Потому, что есть приказ Министерства здравоохранения, соответственно, на оказание этих услуг выделены деньги.

Родители часто плохо информированы. Когда они приходят ко мне и говорят, что в медицинских учреждениях нет специалистов, нужных их детям, я отвечаю: «А разве это ваши проблемы? Если руководитель учреждения не может обеспечить наличие этих специалистов, пусть увольняется, пусть на его место придёт другой».

Если родители отказываются от предложенной их ребёнку психиатрической помощи (например, понимая, что на самом деле их ребёнку нужна другая помощь, а наша официальная медицина предлагает только психиатрическую), это может повлечь за собой какие-то санкции по отношению к ним со стороны органов опеки и попечительства? 

О. Б.: Органы опеки и попечительства у нас, увы, занимаются больше надзором, напоминающим тюремный. У них есть богатый инструментарий для того, чтоб «прижать к ногтю» таких родителей. По конституции у нас родитель – главное статусное лицо по отношению к ребёнку. А Семейном кодексе у нас по-прежнему нет определения семьи, как юридической категории, а органы опеки имеют большие полномочия, чем родители. Неужели в органах опеки сидят люди, обладающие педагогическими, медицинскими знаниями? Почему вердикт выносят некомпетентные люди? Если речь идёт о каких-то отклонениях в развитии ребёнка, должно быть коллегиальное рассмотрение этой проблемы.

Но если родители просто не дают ребёнку какой-то препарат, то, как правило, к ним не предъявляется претензий, пока у ребёнка не обнаруживается конкретное ухудшение состояния. Но, повторяю, инструментарий для давления на родителей у органов опеки есть. Однако родители не используют свой инструментарий – из-за своей малой осведомлённости и из-за негативного опыта общения с различными государственными структурами. У нас очень мало позитивного опыта, когда человек улучшил качество своей жизни, воспользовавшись нормами права. Как правило, у нас, наоборот, люди «бьются лбами об стену». Наши законы, как паутина – слабый в ней запутывается, а сильный её прорывает. И мы постоянно слышим негативные примеры: кто-то обратился в суд, а суд ему отказал… А почему отказал? Начинаешь разбирать исковое требование, например, оспаривается решение медико-социальной экспертизы – но не акт, на основании которого это решение было принято. Объяснять истцам, как составлять заявление в суд, убеждать людей, что если они не согласны с решением врача, его нужно грамотно оспаривать – это одна из наших задач. Если ребёнку назначили тот же галоперидол, родитель должен пойти к главврачу психоневрологического диспансера, высказать своё несогласие и поставить встречный ультиматум: «Вы гарантируете, что этот препарат не принесёт ребёнку вреда? Вы готовы в случае, если вред будет, к моим исковым заявлениям и требованиям восстановить прежнее состояние ребёнка?» Я сама лично проверила – это работает.

Есть очень хорошие, добросовестные психиатры. Некоторые из них обращаются ко мне неофициально с просьбами предоставить ссылки на нормативы, которые они в свою очередь могли бы представить своему руководству в случаях, когда оно пытается заставить их действовать вопреки профессиональной и простой человеческой этике. Они не могут обратиться в свои юридические отделы потому, что те ориентируются на пожелания начальства.

Некоторое время назад неинформированность родителей часто проявлялась в том, что они сами безоговорочно верили в полезность назначений врача. А как обстоят с этим дела теперь? 

О. Б.: А теперь обратная тенденция – при любых обстоятельствах беречь печень. Как и прежде, приблизительно 15 % родителей всё проверяют, узнают про альтернативные варианты прежде, чем послушаться врача в ПНД. В массе своей родители сейчас усвоили идею, что всё, что бы ни назначил врач, плохо, это химия, и она разрушает печень. Это другая крайность.

Сейчас самая главная проблема: система закупок оставляет желать лучшего. Ведь в психиатрии так: если человеку попался препарат, который ему подходит, он и должен его принимать, не меняя. Исключения в основном у женщин, они связаны с физиологическими переменами, например, во время беременности или климакса. И плохо, когда препарат приходится менять потому, что его просто нет. Что происходит при нашей системе закупок? Те, кто составляет их план, ориентируются на химическую формулу действующего вещества. А какой наполнитель, кто производитель, в таблетке препарат или в растворе – это не учитывается. И вот закупили, к примеру, индийский препарат. Кому-то он подошёл, человек его принимает. А на следующий год закуплен уже венгерский препарат – то же действующее вещество, но другой наполнитель. И невозможно заранее спрогнозировать, подойдёт он тому же человеку или нет.

Ещё одна большая проблема — индивидуальные программы реабилитации инвалидов. По идее, соответствующие органы должны проверить каждого инвалида, состоящего на учёте в ПНД на наличие ИПР. Потому, что у многих клиентов ПНД в ИПР записано полное отсутствие реабилитационного потенциала, вместо указанной степени ограничения трудоспособности написано «нетрудоспособен». Даже городская медико-педагогическая комиссия до сих пор позволяет себе заявлять, что кто-то необучаем вместо того, чтобы написать: «Для успешного прохождения процесса обучения такому-то необходимо наличие дефектолога, логопеда, психолога…» и обозначить, сколько раз в неделю какой специалист требуется конкретному учащемуся – чтобы не школьная администрация потом думала, как и что делать с таким учеником. Чтобы уже была расписана коррекционная составляющая образовательного процесса.

С советских времён по сей день у психиатров принято не сообщать точный диагноз ни пациенту, ни его родственникам. Это законно?

О. Б.: Врачи не только обязаны сообщить диагноз пациенту или его родственникам, но и разъяснить значение этого диагноза. Если они отказываются сделать это по устному запросу, надо составить письменный запрос о предоставлении этой информации. Опять-таки, проблема часто возникает из-за того, что запрос не оформляется должным образом. Потому, что если нет правильно составленного запроса, психиатр всегда может, сказать, что его просто не так поняли и сослаться на неадекватность спросивших. Да, по закону о защите персональных данных врач должен подтвердить правильно оформленный запрос – от того ли лица тому ли лицу предоставляется информация. Но если врачи скрывают, как правильно оформить запрос – это грубейшее злоупотребление правом. Так что по федеральному закону об охране здоровья граждан и по федеральному закону об информации, информатизации и защите информации диагноз больному или его опекунам сообщить должны.